オンナを謳歌するエステティックサロンGINZA BEAUTY CLINIC

施術提供期間 新設申請書


日頃よりギンザビューティークリニークをご愛顧くださり誠にありがとうございます。

<施術提供期間新設にあたり、下記の同意事項をご確認ください>

<施術提供期間の新設期間について>



下記フォームに必要事項をご入力ください。
※は必須項目です。
依頼日 ※ 西暦 年 月 日
お名前 ※ 様
ふりがな ※ 様
住所 ※ 〒ー 


※書類送付 
ご連絡先
電話番号 ※
 
メールアドレス
入力したメールアドレスに申請内容が送信されます。
生年月日 ※ 西暦 年 月 日
申請理由 ※ 施術提供期間の新設にあたり、該当する理由にチェックをお願いします。


【出産予定日 年 月 日 】



【再開希望日 年 月 日 】

具体的に理由を明記してください
ご契約のコース ※ ご契約いただいているコースにチェックをお願いします。(複数可)
受付希望サロン ※
担当スタッフ名
備考
※ご記入いただいた個人情報は本件のみで使用し、それ以外の目的で利用することはございません。

入力内容を確認し、[確認画面へ]を押してください。