オンナを謳歌するエステティックサロンGINZA BEAUTY CLINIC

施術提供期間 新設申請書


日頃よりギンザビューティークリニークをご愛顧くださり誠にありがとうございます。

<施術提供期間新設にあたり、下記の同意事項をご確認ください>

<施術提供期間の新設期間について>



下記フォームに必要事項をご入力ください。
は必須項目です。
依頼日 西暦
お名前
ふりがな
住所  


※書類送付 
ご連絡先
電話番号
 
メールアドレス
入力したメールアドレスに申請内容が送信されます。
生年月日 西暦
申請理由 施術提供期間の新設にあたり、該当する理由にチェックをお願いします。

【出産予定日 日 】



【再開日 日 】

具体的に理由を明記してください
ご契約のコース ご契約いただいているコースにチェックをお願いします。(複数可)
受付希望サロン
担当スタッフ名
備考
※ご記入いただいた個人情報は本件のみで使用し、それ以外の目的で利用することはございません。

入力内容を確認し、[確認画面へ]を押してください。